Cuando se manifiesta una fobia, la persona sufre un importante aumento de la ansiedad, lo cual produce respuestas psicofisiológicas, motoras y cognitivas:
A) Las respuestas psicofisiológicas consisten en un incremento de la activación vegetativa, que se traduce principalmente en respuestas electrodérmicas y cardiovasculares como:
- Aumento de la actividad de las glándulas sudoríparas, especialmente en las palmas de las manos, produciendo un incremento de la conductancia de la piel.
- Aumento de la frecuencia y la intensidad de las contracciones cardíacas, lo cual eleva la presión arterial y la tasa de pulso. Se producen cambios en el flujo sanguíneo que hacen variar el color de la piel (enrojecimiento o palidez) y la temperatura corporal (calor o frío repentino).
- Aumento del tono muscular, lo cual produce movimientos espasmódicos y se percibe como entumecimiento o tensión en diversas partes del cuerpo.
- Aumento de la tasa respiratoria, lo cual se percibe como una sensación de ahogo, acompañada a veces de suspiros.
B) Las respuestas motoras consisten en impedir, retardar o interrumpir la interacción con los estímulos que están desencadenando la respuesta de ansiedad:
- Evitación activa: el niño realiza una acción que hace que no se presenten los estímulos que le producen ansiedad.
- Evitación pasiva: el niño deja de realizar una acción de manera que ya no se presentan los estímulos que le producen ansiedad.
- Huida: el niño se aleja del estímulo que le produce ansiedad en cuanto se encuentra con él.
- Respuesta motora alterada: si la situación fuerza al niño a permanecer junto al estímulo que le produce ansiedad, su conducta motora se ve perturbada en el aspecto verbal (voz temblorosa, bloqueos, repeticiones, etc.) y no verbal (tics, temblores, muecas faciales, etc.).
C) Las respuestas cognitivas consisten en pensamientos e imágenes mentales relacionadas con la situación fóbica:
- Percepción de estímulos amenazadores: los estímulos son percibidos como más peligrosos de lo que son en realidad. Por ejemplo, un perro tiene un aspecto más agresivo de lo que es en realidad, o bien un elemento que de por sí no es peligroso, como la oscuridad, se percibe como amenazante.
- Evaluación negativa del repertorio conductual de afrontamiento: el niño no se ve capaz de superar la situación, a pesar de estar totalmente capacitado. Llena su mente de ideas como "Tengo mucho miedo, no puedo hacerlo."
- Preocupación por las reacciones somáticas: el niño experimenta temor por sus posibles reacciones fisiológicas, como desmayarse, marearse, vomitar, mearse, etc.
- Rumiaciones de escape o evitación: el niño anticipa la situación negativa y dedica tiempo a pensar en cómo va a evitarla.
- Expectativas de daño: el niño se convence de que la situación va a causarle daño, aunque realmente no vaya a pasarle nada.
La ansiedad depende tanto de estímulos externos como internos. La estimulación física (insectos, agua, espacios cerrados, etc.) y las situaciones sociales (hablar en público, acudir a una fiesta, etc.) son estímulos externos que pueden causar ansiedad. Por otro lado, las preocupaciones sobre el estado propio son un ejemplo de estímulos internos que también pueden causarla.
Al hablar de fobias es importante remarcar la diferencia entre ansiedad y miedo. La ansiedad se produce por estímulos poco concretos y mayoritariamente internos y su respuesta suele ser cognitiva. Los miedos, sin embargo, se producen por estímulos muy concretos y generalmente externos, y su respuesta predominante es motora.
Un miedo infantil debe ser considerado como fobia si resulta desproporcionado a las demandas de la situación y se convierte en una conducta desadaptativa. Por ejemplo, un niño que teme separarse de sus padres y muestra una respuesta de ansiedad exagerada ante esa situación, lo cual afecta a su adaptación a otros entornos como el social o el escolar, debe considerarse como fobia.
Además, la fobia debe ser provocada por un estímulo inofensivo o bajo control. Por ejemplo, un excursionista que se encuentra ante un incendio forestal, al entender que no puede hacer nada por evitarlo y que su vida está en peligro si no se aleja, huirá por miedo a morir. Sin embargo, en el caso de un niño que se asusta y sale corriendo cuando alguien enciende una cerilla o un mechero, es cuando hablamos de fobia en vez de miedo.
Por último, hablamos de fobia específica cuando el estímulo que la desencadena es fácilmente identificable debido a su alta especificidad. Por ejemplo, los animales, las tormentas, las alturas, etc.
Trastorno por ansiedad de separación (TAS)
El TAS consiste en una reacción de ansiedad excesiva ante la separación del hogar o de las personas con las cuales el niño está vinculado, habitualmente los padres, y en especial la madre. El siguiente diagnóstico pertenece al DSM-IV-TR (APA, 2000) para el trastorno por ansiedad de separación. Es necesario que se presenten 3 de las siguientes manifestaciones de ansiedad para que el trastorno sea diagnosticado como TAS:
1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras de apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras de apego o a que éstas sufran un posible daño.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura de apego importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado).
4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.
5. Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares.
6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante o a ir a dormir fuera de casa.
7. Pesadillas repetidas con temática de separación.
8. Quejas continuas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores de estómago, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto a figuras importantes de apego.
La duración del problema es de por lo menos 4 semanas.
El inicio tiene lugar antes de los 18 años.
Se ha de especificar si es de:
Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años.
Aunque comparte muchos aspectos con la fobia específica, se diferencia en algunos puntos concretos. En primer lugar, el TAS es mucho más grave y siempre se inicia antes de los 18 años, mientras que la fobia específica puede aparecer en cualquier momento. En segundo lugar, para diagnosticar un TAS se requiere que los síntomas se manifiesten durante un mínimo de 4 semanas, mientras que en la fobia específica se requiere 6 meses, en el caso de los menores de 18 años.
El TAS y la fobia escolar
El rechazo a ir a la escuela se comprende dentro del TAS como la ansiedad que sufre el niño por tener que separarse de sus padres. Sin embargo, algunos autores no están de acuerdo en incluirlo como posible manifestación del TAS. Estos autores hablan de un trastorno por sí mismo, caracterizado por el rechazo a asistir a la escuela, sea por ansiedad de separación o bien por otras causas de las cuales también se tiene evidencia científica, como el fracaso o el castigo escolar. Algunos experimentos muestran un 73% de evitación escolar en una muestra de 48 niños con TAS. Otros, muestran un 30% de TAS en una muestra de 46 niños con fobia escolar. Gracias a esto se puede concluir que el TAS no es una condición necesaria para el rechazo escolar de los niños.
Otra forma de rechazo escolar son los novillos. En estos casos el problema reside más en el aburrimiento y la aversión hacia la escuela que en problemas de ansiedad. Además, los niños que hacen novillos no vuelven a casa, a diferencia de los afectados por el TAS o la fobia escolar.
Ambos tipos de rechazo escolar se manifiestan de diferente manera:
A) TAS o fobia escolar:
- El niño experimenta ansiedad excesiva al separarse de sus padres, al ir o al permanecer en la escuela.
- El niño se niega a ir a la escuela y se resiste a los intentos de sus padres para persuadirle.
- Si el niño no va a la escuela se queda en casa o si se escapa regresa a casa.
- Los padres saben dónde está su hijo durante el horario escolar (con su madre y/o en casa).
- La pauta de trabajo escolar previa a la aparición del trastorno suele ser satisfactoria.
- El comportamiento escolar previo a la aparición del trastorno suele ser adecuado.
- Problemas asociados con otros trastornos de ansiedad, retraimiento social y depresión.
B) Novillos
- El niño experimenta aburrimiento, hastío o aversión, pero no ansiedad al separarse de sus padres, al ir o al permanecer en la escuela.
- El niño no se niega a asistir a la escuela, sino que finge asistir con normalidad al colegio.
- Si el niño no entra a la escuela o se escapa, en vez de regresar a casa callejea o practica actividades divertidas.
- Los padres no saben donde está su hijo durante el horario escolar.
- La pauta de trabajo escolar suele ser pobre y el rendimiento académico insuficiente.
- El comportamiento escolar suele ser conflictivo (desafía a la autoridad, se pelea, etc.)
- Problemas asociados con agresividad, conducta antisocial, drogas, predelincuencia.
Clasificación
El DSM-IV-TR diferencia cuatro tipos de fobia específica y deja una categoría residual donde engloba los otros casos:
- Tipo animal (perros, gatos, ratones, serpientes, arañas, cucarachas, etc.). Se inicia en la segunda infancia.
- Tipo ambiental (Tormentas, precipicios, agua, etc.). Se inicia en la segunda infancia y en el inicio de la edad adulta.
- Tipo sangre-inyecciones-dolor (sangre, heridas, inyecciones, dentista, cirugía, etc.). Se inicia en la segunda infancia.
- Tipo situacional (transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, aviones, coches, etc.). Se inicia en la segunda infancia y sobre los 25 años.
- Otros tipos (ruidos fuertes, personas disfrazadas, atragantamiento, etc.). Se inicia en la segunda infancia y en la edad adulta.
Kennedy (1965) diferenció dos tipos de fobia escolar, basándose en las características del problema y del ambiente familiar: la tipo I y la tipo II. La primera presenta un pronóstico más favorable que la segunda.
A) Fobia tipo I (Neurótica)
Características del problema:
- Se produce un solo episodio de fobia (el primero).
- Se inicia después de una interrupción en la escolaridad.
- Aparece de forma brusca.
- Es más frecuente en los primeros cursos escolares.
- El niño manifiesta preocupación por la muerte.
Características del ambiente familiar:
- El niño se preocupa por la salud de la madre.
- Existe una buena comunicación entre los padres.
- La adaptación psicológica de los padres es satisfactoria.
- El padre coopera en el hogar y en la educación de los hijos.
- Los padres cooperan con el terapeuta.
B) Fobia tipo II (Caracteriológica)
Características del problema:
- Se producen varios episodios de fobia.
- Se inicia en cualquier momento o día de la semana.
- Aparece de forma gradual.
- Es más frecuente en los últimos cursos escolares.
- El niño no manifiesta preocupación por la muerte.
Características del ambiente familiar:
- El niño no se preocupa por la salud de la madre.
- Existe una mala comunicación entre los padres.
- La madre desarrolla una trastorno de ansiedad y el padre uno de personalidad.
- El padre no coopera en el hogar ni en la educación de los hijos.
- Los padres no cooperan con el terapeuta.
El equipo de investigación de Vicente E. Caballo y Miguel Ángel Simón ha realizado estudios sobre miedos escolares y ha aislado cuatro factores en los niveles educativos por debajo de la enseñanza universitaria:
1) Miedo al fracaso escolar (miedo a un rendimiento académico pobre, como sacar malas notas, y a sanciones de la autoridad escolar, como que sus padres sean avisados por el personal del colegio).
2) Miedo al malestar físico (miedo a sufrir las molestias causadas por tener miedo en la escuela, como dolor de estómago o de cabeza).
3) Ansiedad anticipatoria (miedo que se experimenta en los momentos previos a estar en la escuela, como mientras se va de camino).
4) Miedo social (miedo a las actividades escolares realizadas en público, como leer en voz alta o escribir en la pizarra).
Los factores 1, 2 y 3 son comunes en todas las fobias específicas. Como ya se ha dicho, consisten en la experimentación de una ansiedad excesiva ante una situación específica (factor 1), acompañada por miedo al malestar que le puede causar (factor 2) y provocada por la presencia o anticipación del estímulo (factor 3). Este patrón puede comprobarse en todas las fobias específicas, tengan o no relación con la escolar. Por ejemplo, en la hematofobia, también observamos una reacción de ansiedad excesiva ante una situación específica, la visión de la sangre (factor 1), acompañada por miedo al malestar que puede producirle, desmayarse al verla (factor 2) y provocada por la presencia o anticipación del estímulo, por ejemplo ante una extracción de sangre (factor 3). Por lo tanto, el factor diferencial entre TAS y fobia escolar debe ser el factor 4. Si el rechazo a la escuela está producido por ansiedad de separación, debe diagnosticarse un TAS. Sin embargo, si se observa que la causa principal es algún tipo de ansiedad social, entonces debe diagnosticarse fobia escolar.
Epidemiología
Lapouse y Monk (1959) trabajaron con una muestra representativa de 482 niños de entre 6 y 12 años y encontraron que el 43% presentaba al menos siete miedos. No obstante, la presencia de fobias específicas en la infancia es bastante menor. Silverman y Rabian (1994) informan de entre el 1.7 y el 16%. Sandín (1997) muestra un 7% para la población clínica y entre el 2 y el 4% para la no clínica. Méndez y Macià (1998) encuentran un máximo del 8%. El DSM-IV-TR estima una prevalencia del TAS del 4%. Echeburúa (1998) indica entre el 1 y el 1.5% de fobia escolar. Todos ellos, resultados muy bajos.
Bragado y su grupo encontraron que el trastorno de ansiedad más prevalente en la infancia es la fobia específica, concretamente las de tipo animal. En 1996 mostraron que de una muestra de 243 escolares entre 6 y 17 años, el 24.3% presentaban fobias específicas y el 2.9%, TAS. De todos ellos, las fobias más frecuentes eran hacia arañas, ratones, serpientes, perros y gatos, especialmente en niños menores de 10 años. Posteriormente, en 1998, con una muestra de 362 niños, encontraron unos resultados un poco más elevados, siendo un 28.45% los que presentaban fobias específicas y un 9.94% los que presentaban TAS.
Por último, diversos estudios han mostrado que las fobias específicas, el TAS (sólo en muestras epidemiológicas), los miedos escolares y los miedos en general, son más frecuentes en las niñas.
Evolución de los miedos según la edad:
Etiología
Las fobias específicas se consideran fundamentalmente reacciones adquiridas. Las vías de adquisición consideradas son el condicionamiento (clásico especialmente para la génesis e instrumental para el mantenimiento), el aprendizaje por observación y la transmisión de información.
Los adultos podemos moldear la conducta de temor de los niños para bien o para mal, incluso sin ser conscientes de ello. Por ejemplo, considerando el caso de un niño con ansiedad de separación que acude a la cama de sus padres por la noche para dormir con ellos. En este caso, los padres, pueden anteponer el apego por su hijo y dejar que se quede con ellos, a pesar de que ello les va a conllevar malestar psicológico, por ejemplo porque van a estar menos cómodos, dormirán menos y posteriormente se reprocharán o autoreprocharán la permisividad y la sobreprotección que le han dado. El resultado final es que la conducta inapropiada del niño ha sido reforzada y pasa a ser más dependiente de los padres.
El organismo humano está preparado biológicamente para adquirir y mantener respuestas fóbicas a estímulos que filogenéticamente han constituido una amenaza para la supervivencia. De ahí que una de las fobias más frecuentes y duraderas sea a los animales. Por otro lado, cada individuo presenta una distinta vulnerabilidad, tanto biológicamente como psicológicamente (por ejemplo, la sobreprotección materna). Los procesos de aprendizaje son una parte esencial en la adquisición y el mantenimiento de las fobias. Sin embargo, en las de tipo sangre-inyecciones-daño, caracterizadas por respuestas vasovagales, la incidencia familiar es muy alta, lo cual sugiere una importante influencia genética en este tipo de fobias.
Evaluación
A) Inventarios
En cuanto a inventarios para medir los miedos, existen dos tipos: los generales y los específicos. Los inventarios generales constan de una mayor cantidad de ítems, habitualmente entre 50 y 100, y pueden aplicarse directamente a niños o bien a sus padres para indagar indirectamente sobre los miedos de sus hijos. Los inventarios específicos, miden tipos de miedo específicos, así que suelen tener menos ítems que los generales. Las áreas donde se han desarrollado más son en los miedos médicos y los escolares.
B) Observación
Un evaluador cualificado puede preparar una situación fóbica, artificial o natural, y observar la reacción del niño. En situaciones artificiales, la interacción con los estímulos fóbicos puede graduarse mediante pruebas de aproximación conductual (PAC) o no, en cuyo caso se realizarán pruebas de tolerancia.
Las PAC pueden llevarse a cabo de manera activa o pasiva. En la manera activa, el niño se aproxima progresivamente al estímulo fóbico, mientras que en la pasiva, es el estímulo fóbico el que se acerca al niño. Por ejemplo, en una fobia animal, de manera activa, el niño cada vez se aproxima más al animal, mientras que en la pasiva, es el animal el que cada vez se acerca más al niño. Esto nos proporciona dos tipos de medidas: físicas y psicológicas. En cuanto a las físicas, podemos medir la distancia a la que se aproximan, el tiempo que permanece en la situación fóbica y la intensidad del estímulo fóbico (por ejemplo, en una fobia a los ruidos fuertes, la cantidad de decibelios que soporta). Por otro lado, podemos medir las respuestas motoras y psicofisiológicas observables, como cerrar los ojos, taparse los oídos, temblar, palidecer, protestar, lloriquear, huir, negarse, etc.
Las pruebas de tolerancia consisten en exponer al niño directamente a un estímulo fóbico de elevada intensidad y medir cuánto tiempo resiste. Por ejemplo, en el caso de un niño con fobia a la oscuridad, una prueba de tolerancia consistiría en medir cuánto aguanta solo en una habitación oscura.
La observación en situaciones naturales es preferible a la artificial, pero cuenta con el inconveniente de que de manera natural el niño evita los estímulos fóbicos y no nos permite medir sus respuestas. Sin embargo, algunas fobias, como las médicas, las escolares y la oscuridad, se presentan de manera tan frecuente que es factible medirlas.
C) Escalas de estimación
En las fobias específicas el parámetro más importante es la intensidad. Ya sean respuestas encubiertas (pensamientos, sensaciones) o manifiestas (verbalización, acción), se requiere una escala para medirlas. Sin embargo, a los niños les resulta más difícil autoevaluarse con las escalas que utilizamos los adultos. Para simplificar esta tarea se ha recurrido a escalas numéricas simplificadas (de 3 a 5 números donde 0 es igual a nada de miedo y el valor más alto, a la máxima sensación de miedo) y a análogos visuales, como dibujos de caras o de un termómetro en las que el niño puede indicar fácilmente la intensidad de su ansiedad.
La ventaja de las escalas de estimación es que son muy fáciles de aplicar y pueden utilizarse en combinación con los otros métodos.
Tratamiento
A) Desensibilización sistemática
La desensibilización sistemática es un procedimiento terapéutico para el tratamiento de las fobias específicas. El procedimiento consiste en exponer al sujeto a su situación fóbica, pero controlando las variables de la situación (distancia con el estímulo, tiempo de exposición e intensidad del estímulo). De esta manera podemos controlar el nivel de ansiedad que le produce. Requiere unas habilidades cognitivas y motoras que no se consolidan hasta la preadolescencia (9-11 años), por ello, este procedimiento queda reservado para preadolescentes y adolescentes.
El procedimiento estándar consiste en cuatro pasos:
A) Relajación muscular.
En niños puede resultar difícil que realicen adecuadamente las técnicas de relajación, por ello se recomienda seguir estas indicaciones:
- Programar sesiones cortas y frecuentes (sesiones diarias de 15 minutos).
- Eliminar del ambiente estímulos distractores (juguetes, televisión, pizarra, etc).
- Presentar el entrenamiento como un juego divertido.
- Adaptar el lenguaje a la edad del niño.
- Modelar los ejercicios uno mismo y/o con la ayuda de muñecos.
- Recurrir a la instigación y a la guía física si es necesario.
- Dejar claro que el proceso puede interrumpirse en cualquier momento si algo le preocupa.
- Trabajar grandes y pocas zonas corporales (brazos, cabeza, tronco, piernas) en vez de pequeños y numerosos grupos musculares.
- Utilizar juguetes para ilustrar la tensión (muñecos de plático duro, etc), la relajación (figuras de plastilina, etc) y la respiración (instrumento musical de viento, etc).
- Reforzar socialmente la colaboración del niño (elogios, sonrisas, etc)
- Extinguir las conductas inadecuadas (risas, movimientos, comentarios, etc)
- Proporcionar reforzadores materiales (actividades, fichas, etc)
- Emplear música relajante y masajes si el niño lo desea.
B) Establecer una jerarquía.
- Manipulando las distintas variables que intervienen en la situación fóbica (distancia, tiempo e intensidad), podemos idear diferentes situaciones fóbicas. Cada una de estas situaciones supondrá un nivel distinto de ansiedad. En este sentido, cuanto más cerca del estímulo, más tiempo expuesto a él y/o más intenso sea, mayor ansiedad producirá. Una vez ideada una serie de situaciones diversas, deben jerarquizarse de menor a mayor ansiedad.
- Es importante que el niño esté de acuerdo con la jerarquía establecida e incluso puede proponer sus cambios hasta que terapeuta y sujeto estén de acuerdo.
C) Imaginación emocional.
- Se entrena al sujeto en la formación de imágenes mentales vívidas y emotivas de tipo relajante (ej. descansar en la playa), agradable (ej. divirtiéndose con amigos) y fóbica (ej. perro ladra a través de una valla).
- En el caso de que el niño tenga dificultades en imaginar escenas fóbicas, debe utilizarse la desensibilización enriquecida, que cambia la exposición a estímulos reales por equivalentes audiovisuales.
D) Desensibilización sistemática.
- Si el sujeto ha realizado con éxito tanto la relajación como la imaginación de escenas, se procede a exponerse a las situaciones que hemos jerarquizado, en el orden acordado.
B) Modelado en vivo
El modelado en vivo funciona de una manera similar a la desensibilización sistemática, pero en este procedimiento, es una persona diferente al niño quien interactúa con los estímulos fóbicos de éste, en situaciones de diferente nivel de ansiedad. Esta persona sirve de modelo para el niño. Finalmente, este procedimiento debe llevar al niño a sentirse más seguro ante el estímulo fóbico. Con ayuda del modelo, debe llegar a enfrentarse a su fobia personalmente en situaciones de creciente nivel de ansiedad.
C) Técnicas operantes
Las consecuencias que sufre el niño afectado por una fobia son una de las principales variables de mantenimiento de ésta. La conducta de los adultos puede reforzar positiva o negativamente la de los niños, impidiendo que sufran las consecuencias de sus fobias y, por lo tanto, causando que se mantengan. Por ejemplo, sería el caso de un niño con fobia a la oscuridad cuyos padres le permiten dormir con una luz tenue, evitándole las consecuencias negativas. Las técnicas operantes, como la práctica reforzada y las aproximaciones sucesivas, utilizan un procedimiento de presentación de refuerzos para tratar la fobia.
En la práctica reforzada, se expone al niño directamente a su situación fóbica y se mide el tiempo que resiste expuesto a ella. Cada vez que mejora su tiempo recibe un reforzador positivo, como grandes elogios o un pequeño premio.
En las aproximaciones sucesivas se enseña a los adultos responsables de los niños (padres, profesores, etc.) a controlar las conductas que pueden influir negativamente en la desaparición de las fobias infantiles. Principalmente, aprenden procedimientos para reforzar positivamente las conductas de aproximación del niño al estímulo fóbico y para extinguir las conductas de evitación.
D) Terapia de juego
Aplicar tratamientos como los descritos anteriormente puede resultar muy complicado para niños en la primera infancia, debido a que todavía no están capacitados para llevar a cabo tareas como la relajación o la imaginación en el nivel de complejidad que se requiere. Por otro lado, carecen del autocontrol necesario para exponerse directamente a los estímulos fóbicos. En estos casos se ha mostrado muy útil la terapia de juego. Este procedimiento incorpora una mezcla de los tratamientos descritos anteriormente, pero su principal distintivo consiste en camuflarlos mediante la realización de juegos, de modo que el niño aprende a enfrentarse a su fobia sin saber a qué se está enfrentando.
ah asi que la culpa de todo es de los psicologos, si no investigaran tanto simplemente seria miedo a algo. y no algo tan complicado.
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